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2022年7月26日(火) [ 治療について ]

根管治療の重要な要素

こんにちは。
小林歯科医院ブログに辿り着いたみなさんは、こだわりの治療に興味津々のモチベーション高い皆さんと推察しています。

最近、患者様から「歯を残したいから根管治療でなんとかならないでしょうか」というお問い合わせをよく頂きます。
また、それと併せて「マイクロスコープを使っていますか?」というお問い合わせも同時にいただきます。
それだけ「マイクロスコープ」というワードが、普及し一般化している証拠でもあるということでしょう。それはとてもよいことだと思います。
一方で歯科医師側を見ると、「マイクロスコープ」さえ買ったら歯を残せると勘違いしている人がいることも事実です。

「天然歯を残す根管治療」という視点に立った時、マイクロスコープがあるだけで「質の良い根管治療が行える」ということではありません。
そして仮に「質の良い根管治療」が行えたとしても、それだけで天然歯を末永く残していけるということでもないのです。

それでは、「天然歯を残す根管治療」で重要な点とはどのようなことなのでしょうか。

<1>根管治療を行うための前準備が確実に行われていること

①確実なう蝕除去が行われていること

むし歯除去
根管治療の本質は、根管内の消毒治療です。そうなのにもかかわらず、う蝕(むし歯)という細菌感染部位が残っていては、本末転倒です。
まずはともあれ、う蝕をしっかりと取って、細菌感染部位を確実に除去することが重要になります。う蝕が残ったまま根管治療をすることは、無意味です。

②唾液の侵入を確実に防げていること

ラバーダム
う蝕を確実に除去した時に、残っている歯質が少なくなっていることがよくあります。不足し薄くなった歯質のままで根管治療を行うと、その部分から唾液が侵入してしまい、根管内が唾液に含まれる細菌に再感染してしまいます。

そこで薄くなった歯質を、「隔壁(かくへき)」というもので補います。これは城壁を作って、歯の内部の根管を守るようなイメージです。このように歯の内部への唾液の侵入を防ぎ、感染を制御することが非常に大切となります。
同時に「ラバーダム防湿」を用いれば、完全に近い形で唾液の混入を防ぐことができます。

しかし統計では、根管治療専門医でも確実にラバーダム防湿を行っている医院は、20%に満たないと言われています。しかしながら、この「ラバーダム防湿」は、根管治療の成否にすごく重要な要素を占めていることは、論文でも証明されています。

<2>確実な根管治療が行われていること

①確実な根管清掃を行うための、視野の拡大や根管の奥へのアクセスが確保されていること

根管治療とは、根管内の消毒治療です。その消毒が十分にできるように根管の奥へのアクセスの確保、いわゆる「根管の拡大形成」が行われていることが、必要十分条件となります。

②解剖学的に見て根管治療がされるべき箇所に、確実に治療が加えられているということ

リーマー

解剖学的に、歯髄(神経)が走行している根管の数や形態は、人によってさまざまです。ましてや、1~2cm四方くらいの歯の内部で、肉眼レベルでその歯髄がある位置や走行を正確に確認できるはずもありません。

そこで「マイクロスコープ」が必要となるわけですが、ただ「マイクロスコープ」を使うことだけではなく、見るべきところに確実にフォーカスを当てて治療を加えることができるという、歯科医師自身のセンスや技術・経験値が重要になってきます。

③目的に対して適切な手技・材料を用いて根管充填が成されているということ

マイクロスコープ

歯髄(神経)があった場所には、当然何かしら補われなくてはなりません。根管充填(こんかんじゅうてん)です。根管充填の方法や手技、材料にも様々なものがあり、目的によって適切なものを使い分ける必要があります。
このことに対する知識や経験値には、歯科医師によって大きな隔たりがあります。

<3>根管治療後の補綴処置(形態の復元)

①噛み合わせに準じ、適切な材料・手技を用いた支台築造(しだいちくぞう)がなされていること

当該処置歯が、どのような噛み合わせの状態で、どの程度の歯質が必要であるかを適切に判断し、それに準じた歯の土台を作ります(支台築造)。その際に、最適な材料と適切な手技で支台築造がなされていることが重要です。

②最終的な歯の形態復元において、適切な治療方法・材料の選択がなされていること

セラミッククラウン
根管治療の成否は根管部分の治療だけにとどまらず、根管の上にどのような歯の修復物を設置するかも、重要な要素であるということです。
残っている歯質の量を踏まえて、適切な形・材料の補綴修復物(ほてつしゅうふくぶつ)を、適切な方法で装着する必要があります。この部分の治療が、予後に大きくかかわってきます。これは、論文上でも示されていることです。

根管治療において、「マイクロスコープ」を使用した、「ラバーダム防湿」をした、ということだけではその治療は完全ではありません。歯の上部の補綴修復も適切に行うことで、はじめて目指す治療が達成できるのです。
そう考えた時に、保険治療内での補綴修復では、それを達成することが難しいということになります。

根管から上部の補綴修復まで、それぞれの治療ステージごとに必要十分な治療が行われて、初めて天然歯を救うことができます。

一足飛びに、「根管治療を保険じゃないのでやった!」と言っても、自動車で例えるなら、乗用車にレーシングカーのエンジンだけを載せたことと変わりません。エンジンだけが凄くよいものになったからといって、車台がそのままではレーシングカーと同じような走りや性能が発揮されないことと同じです。

一方で、ここまでお話しましたが「自分の歯でいられるということに、レーシングカー並みなことを求めていない」という考えも、選択肢の一つですし、不正解というわけでもありません。
それぞれの人の価値観に見合ったゴール、それを達成されることが正解でしょう。すべての人が、レーシングカーに乗っていなければならないということもありませんしね。
マラソン
そのため、私はいつも患者さんに「自分はどうなりたいですか?」「どういうゴールを迎えたいですか」と聞いています。
それが、マラソンでいう42.195km先のゴールになりますし、僕たち歯科医師や歯科衛生士は、そのお手伝いをさせていただいています。

2022年3月23日(水) [ 治療について ]

歯科医院の収支と治療の因果関係

こんにちは。

小林歯科医院ブログに辿り着いたみなさんは、こだわりの治療に興味津々のモチベーション高い皆さんと推察しています。お近くにある歯科医院は、ほとんどが保険診療に対応しております。今回はそういう歯医者さんのお金の面を見てみましょう。

皆さんもだいたい経験されていると思いますが、歯医者さんでの診療アポイントは、約30分で診療することが一般的だと思います。

1日8時間の診療時間で1人30分の診療アポイントの場合、1つの診療チェアでまかなえるのは、8(時間)÷0.5(時間/人)となり、最大16人を診ることができます。そして、何人もの勤務医の先生・スタッフがいて、複数の診療チェアがあることが一般的な歯医者だと皆さん想像されると思います。

保険点数という収支の枠組みの中で、1人当たり60分以上など時間をかけると、1日1台の診療チェアでは8人しか診ることができず、収支が取れません。そのため、保険診療では30分の予約というのが通常になってしまいます。加えて30分の診療という枠組みの中で歯科用顕微鏡を使うということは、回数ばかり増えるとともに、その都度準備に毎回時間が割かれてしまいます。これは肉眼診療や低倍率診療よりも格段と見えてしまうため、顕微鏡で治療するための準備も含めると診療時間のほとんどが割かれてしまうためです。

appointment

保険診療メインで顕微鏡を使用して治療されている歯医者さんは、収支度外視、またはボランティア精神で診療されている歯医者さんだと思われます。

最近ニュースで、医療の診療報酬点数の改定が報道されています。点数の改定で医科の点数は着実に高くなっていますが、歯科ではほとんど横ばいなのが現状です。

そのため歯科の保険医療機関では、これからも、もっともっと人数をさばいて収支を得る傾向になるでしょう。よって1人当たりの診療時間も割けず、キチンとした顕微鏡下で診療を受けるということはほぼ不可能となっているのが実情です。

加えて、昨今では顕微鏡を買って医院に設置するだけで、「顕微鏡を使っての精密な診療ができる」。それを医院の売りにしようとする歯科医院さんが非常に多いです。しかし、あちこち見学に行っても、そんなの使う余裕がなく、医院の片隅にオブジェとなっているところや、置いてあるけど使う環境整備ができていないところが多く、実際メーカーとの販売台数・普及率・使用率は一桁違うぐらい実際の臨床では使われていません。

顕微鏡を使った診療を行うということは、アポイントの取り方やスタッフの配置整備、医院としての診療ポリシー、顕微鏡を使った診療のための道具器材材料が整って初めてできる診療です。もちろん、それに伴う投資も必要になってくることでしょう。顕微鏡を使った診療は、保険診療に頼る診療運営形態のところでは物理的に困難となって然るべきだと思われます。

マイクロスコープ

よって、1人当たり1時間程度のアポイントになってくるでしょうし、そのような費用の設定もご理解いただけたらと思います。

また、世間一般的な知識の浸透として、なんでも白い歯(セラミック)を入れてもらったら、約10万程度かかってしまうというのは、正しい知識ではありません。肉眼で削って作製したものと、顕微鏡下で削って作製したものが全く同一のものであるはずがないし、同じ対価であるのは信じがたいです。

しかしながら、それをどう選択するかは、患者さんご自身の価値観に大きく寄与してくるものとなるでしょう。

2022年1月30日(日) [ 治療について ]

信念はいらない?と美容院の関係

こんにちは。
小林歯科医院ブログに辿り着いたみなさんは、こだわりの治療に興味津々のモチベーションの高い皆さんと推察しています。

歯科医師の中には、「信念はいらない。患者満足度だけだ」という先生がいます。
確かに、「患者の満足度」は非常に重要なことだと思います。

しかし、僕たちは物販ではなく医療を提供しています。そこで「信念のある治療」とはどういうことか考えてみます。

治療における信念は、「この患者様をどうしてあげたいか」ということだと思います。

例えば、病気の人がいます。それを見た人達は医師・歯科医師じゃなくても助けてあげたいと思うことでしょう。そして医師・歯科医師はその人を具体的にどうしてあげられるか治療する手段を持っています。つまり医師・歯科医師にとって「信念=患者さんをどういうふうに治してあげたい」ということが信念だと思います。

「信念はいらない。患者満足度が優先」という医師・歯科医師は、患者様が満足さえすれば、どういうふうに治してあげたいとか考えていないのでしょう。

歯科治療で例えると、この歯を2mm短くしたい、アイドルのように八重歯みたいに三角にして欲しいと言われたときに、そのとおりにしてあげれば患者満足度は上がります。しかしそれは美容院で美容師さんに前髪を2cm切ってとか、耳に髪がかからないようにしてとかと一緒のことです。

美容院

歯科治療は美容院と違って医療で見た目だけを治すところではありません。
美容院は見た目を「直します」。歯科は病気を「治します」。使う漢字が違うのだから、当然内容も違いますよね。

金銭面でも同じことが言えます。なんでも安いほうがいいし、良いものがいいに決まっています。しかし、良いものには手間や習熟するための努力・器材・材料などいろいろとお金がかかっています。そのため、良い治療内容を受けるということに費用が生じてしまうことはしょうがないことですし、それを上回る価値があると思われた患者様は、その治療を選択することでしょう。

お金をかけずに何でもかんでも保険治療内容で仕上げ、患者満足度が高いからいいと歯科医師側が思っているなら、その歯科医師は自費治療しないほうがいいです。ずっと保険診療が患者様のためになっていると信じているわけですから。また、それにまつわる器材も買う必要はないでしょう。

費用を頂戴するということは正当な対価です。それに見合った価値観や利益を共有できていれば、満足度高く良い結果を得られることでしょう。例えば、ベンツは非常にいい車だと広く一般的に知られています。それを限りなく安く、自分のお金の価値観の中で買える金額なら満足することでしょう。しかし、ベンツという車は、良い車になるのに研究や開発が繰り返され、費用がかかってその値段になっています。

ベンツ

その中で価値観を共有でき、その車に乗ることの利益を理解できる人が買うことができます。そうでないならば、元来買うことができないわけですから仕方のないことです。そのお客様に満足して欲しいために、100万円まで値下げすることもないでしょう。

ベンツを欲しくて理解納得した上で購入したお客様は、500万600万円だったからといって文句を言うはずもありません。満足する金額まで値下げしてくれないのは、分かり切ったことなのです。

2022年1月30日(日) [ 治療について ]

「患者に寄り添う」って、なに?

こんにちは。
小林歯科医院ブログに辿り着いたみなさんは、こだわりの治療に興味津々のモチベーションの高い皆さんと推察しています。

歯科医師の中に、「患者満足度だけが重要」「患者に寄り添う」という先生がいます。確かに「患者に寄り添う」ことは非常に重要なことで、「寄り添う」って言葉の響きも非常に良く大切な言葉です。しかし、「患者に寄り添う」ということは具体的にどのようなことでしょうか?

僕たちは歯科医師で、患者様をできるだけキチンと治してあげたいという使命と欲求があります。しかし、当院に来院される患者様からはよくこんな話を聞きます。

「治療の内容・方法について、こんなに話を聞いたことがない」
「知らない間に、銀歯の被せ物・詰め物になっていた」

このようにおっしゃる患者様は非常に多いです。

レントゲン
保険診療だから詳しく話をする時間がないためなのか、保険ならどこでもやっていると思っているのか、それとも自己負担金分だけの治療は最低限クリアしていると考えているのか…これは先生の言う「患者に寄り添う治療」なのでしょうか?

そもそもこのような治療を自分の身内や両親にもするとは考えられません。自分の身内や両親にもしたくないような治療のくせに、患者様に平然とするのは「患者に寄り添った治療」とは言えないでしょう。

ただお金をいただくということへの申し訳ないという気持ちがそうさせているのか、または保険診療は保険点数という金額が決められているため、自分がその保険の対価をいただくことに対して別に何とも思っていないだけではないのかと考えられます。

キチンとした治療をその患者様に提供するということは、それに至るまでの手間や技術の習得、器材の投資があり「正当な対価」です。そういったことも患者様に理解していただくのも歯科医師の仕事でもあります。

保険の金額なら、どこの歯医者でももらっているからいい。しかし、その治療内容は「患者に寄り添っている」と言えるのでしょうか。最低限の保険治療という内容をクリアしているからいいと思ってるのは「患者に寄り添う」治療なのでしょうか。これは歯科医師自らが患者さんの予後や未来を放棄しているようにしか思えません。

寄り添う

テレビでも銀歯の下は虫歯だらけと、世間一般知識として流布しているというのに、歯科医師側の意識が「保険治療なので」と言って逃れようとしていることは「患者に寄り添って」いますか?

2021年5月29日(土) [ 治療について ]

こんな歯医者は、やめておいたほうが…

こんにちは。
小林歯科医院ブログに辿り着いたみなさんは、こだわりの治療に興味津々のモチベーション高い皆さんと推察しています。

今回は、歯医者さんを探すにあたって、一言述べさせていただきます。僕の中で、こんな歯医者はやめておいた方がいいという条件があります。

<1>鏡を持たせて、治療必要な部位/治療後を説明する歯医者

鏡
当院では、保険治療/保険外治療にかかわらず、肉眼治療は行いません。

ただでさえ、細かい場所を細かく治療しているのに、お口の中という暗い場所を、鏡を持たせて説明するなんて、見えるはずがありません。

そのようなことは、大学の病院実習で見学をしているときに、「見えていない」という自覚があるはずなのに、患者様に鏡を見せて説明するなんて、説明する気が無いのと一緒です。

僕から言えば、「わざと見えないようにして、はぐらかしている」ようにも見えます。

<2>病院の方針、医院としてどんな内容の治療を患者様に提供したいか、ころころ変わる歯医者

迷い
この内容が、歯医者にとって一番ありえない行為です。

「時代が変わったから」
「状況が変わったから」
確かにそうかもしれません。

しかし、医療を提供するという大前提の中で、変わってはいけない時代に流されない方向性は、常に保っていなければなりません。

それは、治療の計画においても同じです。たしかに、その時々で状況は変わるでしょう。しかし、状況が変わるなかでもゴールは一緒のはずです。

ゴール地点がころころ変わる治療がありますか?

マラソンで例えるなら、走っている最中にゴールがころころ変わるマラソンがありますか?そんなことありませんよね。そんな、方針やゴールがころころ変わる医院では、スタッフだってついていけません。

歯科治療に関して知識もあり、一番見聞きしてきたスタッフに理解してもらえない内容の院長方針は、協力体制も貧弱です。

変わっていいところ、変わってはいけないところの分別がつかない医院は、ダメです。

治療というのは、医科でも歯科でもゴールがあって、それを説明し、患者様と共有し、スタッフの協力とともに、一緒にゴールを目指して走っていくものですから。

医院としての方向性が、グラグラであっち向いたりこっち向いたりしている医院は、やめておいた方がいいです。

<3>とりあえず、理解もせず「最高グレード・高いのを買っておけ」的な院長の医院

本
使い方、機能、なにが優れているのか、何も理解せずに、ただ一番いいものを取りそろえているから、良い治療を提供できると勘違いしている院長は非常に多いです。

例えば受験でいうと、参考書を買ったから勉強できた気になっている、高い参考書買ったからより一層できると思ってしまうのと一緒です。

医療において、そのような院長・医院は、非常に危険です。僕も今までたくさん見てきました。お金に任せて、ただ器具・器材・機械・材料を取り揃えて、それを宣伝広告の材料だけに使おうとする院長・医院。その一例としてマイクロスコープ(歯科用顕微鏡)が最たる例でしょう。

考え方がしっかりと固まっていて、それに付随する機械・器具・材料を取り揃えている、使いこなしている医院が、最良の医院であると思います。

そのためにも、患者様一人ひとりに時間を割かなければなりません。しかし、保険診療の範疇では、なかなか厳しいものになります。その中で、患者様がどのような治療、どのレベルの治療を希望しているかしっかり考えなければなりません。

芯の通っている先生こそ、いい治療を志そうとしている先生だと考えて間違いないです。

2021年1月29日(金) [ 治療について ]

マイクロスコープと、その治療を成功に導くさまざまなこだわり-イス編

こんにちは。
小林歯科医院ブログに辿り着いた皆さんは、精密歯科治療などの「こだわり」のある治療に興味がある方だと思います。
マイクロスコープを用いた治療を行うにあたっては、治療に関する全てのことに「こだわり」が必要です。「こだわり」がなければ、マイクロスコープ導入したとしても、単に虫メガネとして使っているに過ぎないことになります。

マイクロスコープでは視野が20倍となります。
そこで皆さん、想像してください。

肉眼で見る1cm×1cmの視野は、実寸も1cm×1cmです。
しかしマイクロスコープで見る1cm×1cmの視野は、20倍に拡大して覗いているので、実寸は1/20cm×1/20cmとなります。
1/20cm=0.005mmです。
つまり、1/100mm単位の精密な治療を行うことになるのです。
そしてその精密さに応じた、器具・スタイルが必要になってきます。

視野に応じた精度の高い動きができるよう、専用のドクター用治療イスを用います。

イス

そのイスを用いれば、ヒジを固定点として、細かく指先を動かせるようになります。
またそのヒジの位置も、どんな体形の人もしっかり固定できるよう、ヒジ掛けは円弧を描くように移動し、右左独立して高さを調整できます。

またそれ以外にも、座面の高さ調節はもちろん、マイクロスコープを覗き込む前傾姿勢をサポートできるように、座面が前方に傾くとともに、連動して背もたれが前方に倒れてきます。
普通のイスだとリクライニングのために後方に倒れますが、専用のイスは前方にのみ倒れて、前傾になっている背筋を支え、精密な動きをサポートします。

よって、マイクロスコープを用いた精密な治療を行うのに、事務用ひじ掛け椅子で代用することはできません。それでは治療のクオリティを下げてしまいます。

このように当院では、治療の妥協を許さないために、イス一つにもこだわりを持っています。
マイクロスコープ一つを導入しただけでは、「こだわり」のある診療は完遂できないということです。
全てに「こだわる」ための理由があり、イス一つにもこだわる。
それはこのブログで繰り返しお伝えしている、「長期予防的低介入治療」につながることでもあります。

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